Mở rộng điều trị Methadone: Khó khăn và giải pháp

Hiện nay rất nhiều địa phương ở Việt Nam nhận ra hiệu quả của chương trình Methadone, việc mở rộng cơ sở điều trị phụ thuộc vào nỗ lực của từng địa phương, nhất là về cơ sở hạ tầng, nhân lực làm việc cho cơ sở điều trị…

Khó khăn đối với người bệnh

Theo Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15/11/2012 của Chính phủ, người nghiện chất dạng thuốc phiện (CDTP) cần ký vào đơn tự nguyện đăng ký điều trị và có giấy giới thiệu của UBND xã/phường. Giấy chứng nhận này một mặt nhằm khẳng định người nghiện đó không nằm trong diện cai bắt buộc và hiện không bị truy cứu trách nhiệm hình sự, mặt khác, nó thể hiện sự phối kết hợp giữa chính quyền sở tại giới thiệu người nghiện tới cơ sở điều trị Methadone. Đó là mục đích và mong đợi của các nhà quản lý.

Tuy nhiên, do thực tế việc phân chỉ tiêu cai nghiện tập trung được Ban chỉ đạo phòng chống AIDS, phòng, chống ma túy, mại dâm tuyến tỉnh/thành phố phân cho các huyện/xã/phường nên người nghiện ma túy sợ khi lộ diện xin điều trị Methadone sẽ bị đưa vào danh sách đi cai nghiện bắt buộc cho đủ chỉ tiêu của phường/xã. Nghị định số 96 của Chính phủ hiện nay chỉ bảo vệ các đối tượng đang điều trị Methadone  thì sẽ không đưa đi cai nghiện bắt buộc chứ không quy định bảo vệ các đối tượng đang mong muốn được được tham gia điều trị Methadone.

Hàng ngày phải đến uống thuốc dưới sự giám sát trực tiếp của cơ sở điều trị, không kể ngày lễ, tết, thứ bảy, chủ nhật trong suốt thời gian dài điều trị. Đây cũng là khó khăn và trở ngại lớn nhất cần người bệnh phải có động lực điều trị rất lớn khi tham gia điều trị Methadone. Khó khăn này sẽ tăng lên nếu nơi ở của người bệnh quá xa với cơ sở điều trị; ở khu vực miền núi đường xá khó đi, không có phương tiện đi lại, hay do yêu cầu của một số công việc không cho phép người bệnh uống thuốc trong giờ làm việc hành chính.

Cũng giống như heroin và các chất dạng thuốc phiện khác, tác dụng không mong muốn của Methadone theo nghiên cứu thuần tập trên gần 1.000 bệnh nhân Methadone tại TP. Hải Phòng và TPHCM năm 2009-2011 bao gồm: Táo bón (57.2% tại thời điểm 3 tháng; 37,2% tại thời điểm 12 tháng điều trị); Khô miệng (25.3% tại thời điểm 3 tháng; 14.3% tại thời điểm 12 tháng điều trị)  Ra mồ hôi (31.3% tại thời điểm 3 tháng; 25.3% tại thời điểm 12 tháng điều trị); Suy giảm chức năng tình dục (11.2% tại thời điểm 3 tháng; 11.1% tại thời điểm 12 tháng điều trị); Rối loạn giấc ngủ; Kinh nguyệt bất thường.

Khó khăn cho cán bộ trực tiếp cung cấp dịch vụ

Họ phải làm kiêm nghiệm, dịch vụ phải đảm bảo cung cấp 365 ngày trong năm, không có ngày nghỉ Tết, nghỉ lễ và thứ bảy, chủ nhật.

Chế độ chính sách, phụ cấp cho các cán bộ trực tiếp cung cấp dịch vụ còn hạn chế. Hiện nay, các cơ sở điều trị Methadone đa số lồng ghép vào các cơ sở y tế với hình thức kiêm nhiệm. Trong bối cảnh tài trợ cắt giảm, đối với triển khai mới các dịch vụ Methadone, các nhà tài trợ không hỗ trợ đầu tư về con người, phụ cấp, phí vận hành. Việc tự cân đối ngân sách phụ cấp trong tổng thể ngân sách chung của ngành y tế là rất khó khăn. Nhiều địa phương chưa cân đối được thu chi không thể thực hiện chế độ phụ cấp, đãi ngộ cho nhân viên trong hoàn cảnh ngân sách được phân bổ còn eo hẹp.

Hơn nữa, ngành y tế rất khó xin đầu tư thêm biên chế mặc dù phải đảm nhận thêm chức năng nhiệm vụ điều trị Methadone.

Khó khăn về quan điểm, chính sách và đầu tư cho chương trình

Rất nhiều người vẫn cho rằng điều trị Methadone là thay cái nghiện này bằng cái nghiện khác và hiểu lầm nghiện ma túy là vấn đề nhân cách, rằng nghiện là hành vi cố ý làm sai. Tuy nhiên, y học đã chứng minh nghiện là bệnh mạn tính, không có thuốc chữa khỏi, chỉ có thể điều trị duy trì bằng thuốc thay thế.

Nguồn tài chính để triển khai các cơ sở điều trị hiện nay chủ yếu là tài trợ quốc tế. Trong bối cảnh nguồn tài trợ quốc tế giảm dần, đảm bảo nguồn tài chính để duy trì và mở rộng chương trình là rất cần thiết. Ví dụ thể ở TP. Hải Phòng và tại Sơn La cho thấy Nhà nước đầu tư nguồn lực cho điều trị Methadone còn rất hạn chế so với đầu tư cho cơ sở cai nghiện bắt buộc. Lấy TP. Hải Phòng làm ví dụ. Tổng đầu tư chi phí của Thành phố năm 2013 cho ba Trung tâm 06 gấp 12 lần so với đầu tư cho 10 cơ sở điều trị Methadone, và gấp 20 lần khi so sánh TP. Hải Phòng đầu tư bình quân cho mỗi học viên trung tâm 06 so với mỗi bệnh nhân điều trị Methadone.

Như vậy, mặc dù thành phố Hải Phòng đồng thuận và đầu tư nhiều nhất vào chương trình điều trị methadone, có  độ bao phủ điều trị Methadone cao nhất so với các tỉnh/thành phố trong cả nước (3.200 bệnh nhân/hơn 8000 người nghiện chích ma túy – gần 40%), nhưng kinh phí đầu tư vào chương trình methadone thấp hơn 12 lần.

So với các tỉnh thành phố khác, chương trình methadone chưa được quan tâm nhiều thì đầu tư triển khai Methadone còn thấp hơn nhiều. Ví dụ, tổng kinh phí đầu tư tại Sơn La khi so sánh cho thấy kinh phí đầu tư vào 12 trung tâm cai nghiện bắt buộc hơn 50 tỷ đồng năm 2013 gấp 105 lần số kinh phí 480 triệu đồng Sơn La đầu tư cho chương trình Methadone năm 2013.

Ngoài ra, theo Nghị định 96/2012/NĐ-CP Quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế thì các huyện có từ 250 người nghiện chất dạng thuốc phiện trở lên phải triển khai điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. Tuy nhiên, việc triển khai chương trình còn gặp nhiều khó khăn tại các huyện địa bàn miền núi, có diện tích rộng, điều kiện giao thông và phương tiện đi lại của người bệnh còn hạn chế. Vì vậy, cần đa dạng hoá mô hình điều trị Methadone cho phù hợp với điều kiện của vùng miền.

Nguồn thuốc Methadone hiện nay được tài trợ nước ngoài và được nhập khẩu hoàn toàn. Số thuốc cam kết từ tài trợ nước ngoài đủ để điều trị cho 19.000 người bệnh nhưng nguồn tài trợ này dự kiến sẽ kết thúc vào năm 2015. Việc đảm bảo nguồn thuốc sẵn có trong nước để đáp ứng nhu cầu điều trị cho 80.000 người bệnh trong thời gian tới là hết sức quan trọng trong khi Việt Nam chưa đầu tư kinh phí đảm bảo nguồn thuốc Methadone từ ngân sách trung ương và địa phương cho nhu cầu mở rộng. Năm 2014, mới có 4 tỷ đồng dành mua thuốc Methadone từ chương trình Mục tiêu quốc gia phòng chống HIV/AIDS và 7,7 tỷ đồng từ ngân sách TP. Hồ Chí Minh, đáp ứng đủ cho khoảng 3000-4000 bệnh nhân. Rất nhiều địa phương muốn thực hiện điều trị Methadone mà không có nguồn kinh phí để mua thuốc Methadone.

Hiện nay mỗi bệnh nhân điều trị Methadone mất 7.500 đồng cho một ngày tiền thuốc. Vậy để đạt được mục tiêu 80.000 người được điều trị Methadone sẽ phải chi khoảng 220 tỷ đồng để mua thuốc. Nếu mua thuốc tập trung sẽ dễ quản lý hơn, giá thành rẻ hơn và lại tránh được nạn nhập và bán thuốc bừa bãi.

Để giảm gánh nặng đầu tư về nhân lực, dịch vụ điều trị Methadone hoàn toàn có thể lồng ghép vào các: Cơ sở y tế công lập các tuyến; Cơ sở y tế tư nhân đủ điều kiện, Cơ sở dịch vụ HIV hiện có; Cơ sở y tế trong các trị giam, tạm giam; Cơ sở điều trị nghiện tự nguyện tại cộng đồng đủ  điều kiện của tư nhân hoặc công lập.

Ngoài ra, chuyển dịch nguồn lực từ các nguồn đầu tư không hiệu quả, giảm bớt kinh phí đầu tư vào trung tâm 06, chuyển sang đầu tư vào chương trình methadone với chi phí rẻ hơn 1/10 cho cùng một số lượng người để điều trị để đầu tư kinh phí mua thuốc Methadon tại Trung ương và địa phương đồng thời đầu tư cho con người và nguồn lực, đào tạo để mở rộng và duy trì dịch vụ Methadone.

Ngoài cơ sở chính điều trị Methadone, cần mở nhiều Cơ sở cấp phát thuốc là cơ sở cung cấp dịch vụ cấp phát thuốc Methadone và xét nghiệm nước tiểu ngẫu nhiên.

Các nước trên thế giới đã và đang áp dụng nhiều mô hình linh hoạt khác, giúp giảm gánh nặng đầu tư vào cơ sở điều trị và thuận tiện cho người bệnh. Tại Trung Quốc, phát thuốc Methadone tại nhà máy, công sở nơi có nhiều người điều trị Methadone; tại Úc, các nước Châu Âu, cơ sở phát thuốc gắn với các cửa hàng dược, nhà thuốc được cấp phép tại cộng đồng; tại các nước Châu Âu, Hoa Kỳ, phát thuốc Methadone lưu động đến những địa bàn miền núi, dân cư phân bố rải rác. Ngoài ra, tại các nước phát triển có độ bao phủ Methadone cao như Úc, các nước Châu Âu và Hoa Kỳ, cho phép người bệnh đã điều trị ổn định lâu dài được mang thuốc về nhà. Số liều được phát về nhà tùy thuộc vào mức độ ổn định của người bệnh, có thể dao động từ 2 ngày, 3 ngày đến 1 tuần, 2 tuần và tối đa là 1 tháng.

Hơn nữa, có thể chủ động nguồn thuốc Methadone bằng pha chế thuốc trong nước dưới nhiều dạng bào chế. Thuốc Methadone bên cạnh dạng bào chế siro đã có ở Việt Nam, một số quốc gia còn bào chế Methadone dưới dạng viên sủi tan trong nước để thuận tiện cho việc bảo quản, phân phối và phát thước ở địa bàn xa xôi, đi lại khó khăn.

Cần điều chỉnh các quy định pháp lý

Ngày 20/6/2012, Luật xử lý vi phạm hành chính đã được Quốc hội thông qua. Mặc dù Luật mới ban hành đã quy định quá trình xét xử pháp lý công khai tại tòa án quận/huyện ra quyết định đưa người nghiện đi cai nghiện bắt buộc, tuy nhiên, điều 96 khoản 1 của Luật quy định: “Đối tượng áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc là người nghiện ma túy từ đủ 18 tuổi trở lên đã bị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn mà vẫn còn nghiện hoặc chưa bị áp dụng biện pháp này nhưng không có nơi cư trú ổn định”. Điều này khi ban hành là thực hiện theo Điều số 61 Hiến pháp năm 1992 quy định người nghiện phải đưa vào cai nghiện bắt buộc. Tuy nhiên, Hiến pháp mới ban hành năm 2013 đã bỏ điều này theo quan điểm mới nghiện là bệnh lý, không phải tệ nạn xã hội và do đó, Điều 96 của Luật xử lý vi phạm hành chính cũng cần thay đổi đề phù hợp với hiến pháp mới. 

Hơn nữa, Điều 21.2 Nghị định số 96 về điều trị nghiện CDTP qui định ngừng điều trị methadone sau 2 lần xét nghiệm nước tiểu dương tính (sau 12 tháng điều trị duy trì).

Thực hiện điều khoản này sẽ dẫn đến các hệ quả chưa lường trước như sau: Dừng điều trị methadone quá sớm đối với bệnh mạn tính tái diễn; Bị đưa trở lại trung tâm 06 đồng nghĩa với việc quay lại với phương pháp điều trị không hiệu quả (>90-95% tỉ lệ tái nghiện); Gia tăng nguy cơ với người bệnh (Tiếp tục tiêm chích hàng ngày, tăng nguy cơ tử vong (gấp 8 lần) do sốc thuốc quá liều heroin); Tăng nguy cơ nhiễm mới HIV (Tăng nguy cơ với cộng đồng, tăng hành vi phạm tội, tăng nguy cơ lây truyền HIV (~25% bệnh nhân trong điều trị methadone ở Việt Nam có HIV , ở TP HCM tỷ lệ này là 46.4%); Tăng nguy cơ với chương trình điều trị methadone (Bệnh nhân trở nên thiếu trung thực về tình trạng sử dụng ma túy của bản thân, gia tăng việc giả mạo, đánh tráo mẫu nước tiểu, và trốn tránh xét nghiệm, tạo điều kiện cho việc hối lộ cán bộ phòng khám Methadone).

Do đó, một trong những giải pháp mang tính pháp lý để mở rộng chương trình Methadone là điều chỉnh lại Điều số 96 Lật Xử lý vi phạm hành chính và Điều số 21 Nghị định số 96 quy định về điều trị nghiện CDTP bằng thuốc Methadone.